上世纪60-80年代，美国医疗费用持续攀升，药品支出占医疗总费用的比例从1960年的9.5%飙升至1980年的12.2%。面对员工医疗福利支出的沉重压力，雇主们迫切需要专业的药品费用管理工具，PBM应运而生。
初期的PBM定位为中立的“成本控制代理”，其收入主要来自支付方支付的固定管理服务费，与药品销售完全脱钩。通过构建以目录管理为核心，辅以药品优惠谈判、邮购药房的立体化管理体系，PBM有效规范了药品市场秩序。数据显示，1980-1990年间，PBM为支付方节约的药品费用年均达8%-12%。
利益异化：从控费者到抽成者的蜕变
PBM异化的根本转折点发生在上世纪90年代。随着市场竞争加剧，保险公司要求PBM降低管理服务费，转而允许其从药企获取与药品销售额挂钩的回扣。这一变化彻底改变了PBM的盈利模式，使其利益与支付方“控制总成本”的目标背道而驰。
在新的商业模式下，PBM通过四大主体间的复杂合同关系构建了不透明的价值分配体系：与制药企业签订“暗扣”协议，通过返利驱动准入控制；与支付方进行双向资金流动的“黑箱操作”；与药房通过价差控制和后期调整条款挤压利润；对患者则通过福利设计实施行为引导。
这种利益机制的扭曲导致了一系列严重后果。2000-2020年间，美国处方药目录价格年均涨幅达8.5%，远超同期2.1%的通胀率。以胰岛素为例，2001-2021年间其目录价格上涨1200%，而扣除回扣后的净价格上涨300%，许多患者因无法承担费用而被迫减少用药。
对华启示：构建透明高效的药价管理机制
美国PBM的异化历程为我国商业健康保险发展提供了深刻警示。为避免重蹈覆辙，中国在构建创新药支付与管理体系时应重点把握以下方向：
坚守支付方主导地位，彻底杜绝“以药养管”模式。可采用“固定服务费+整体绩效奖励”的薪酬结构，确保管理机构利益与参保人利益保持一致。
构建全流程透明机制，公开创新药纳入标准、评审专家信息、价格谈判细节等关键环节，接受社会监督，杜绝暗箱操作。
建立价值导向评价体系，超越“唯价格论”，实行疗效导向的目录分级，探索风险共担支付模式，建立动态调整机制。
业内专家指出，医疗支付制度的改革关乎民生福祉。只有以严谨的制度设计守护改革初心，才能走出一条具有中国特色的价值医疗之路，让医生凭医术获得尊重，让患者以合理成本获得优质医疗服务。
